Orientada pela promulgação da Constituição Federal de 1988, a qual define que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado, e, posteriormente, com a aprovação da Lei 8.880/90, conhecida como Lei Orgânica da Saúde, pelo Congresso Nacional, em 1990, a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) pode ser compreendida como um dos principais marcos da história do Brasil – em um modelo que transformou o sistema brasileiro de saúde.
Antes de sua regulamentação, o sistema público de saúde oferecia assistência apenas aos cidadãos que tinham carteira assinada e contribuíam para a Previdência. Para a maior parte da população restava, portanto, participar de programas específicos do Ministério da Saúde, bem como das secretarias estaduais ou municipais, como nos casos de campanhas de vacinação. A outra opção era pagar por um plano de saúde privado ou buscar por atendimento em instituições filantrópicas.
Dessa forma, inspirado pelo modelo britânico NHS (National Health Service, da sigla em inglês) – implantado no Reino Unido após o fim da Segunda Guerra Mundial e reconhecido como pioneiro na prestação de cobertura integral gratuita à sociedade –, o SUS foi desenvolvido com base nos princípios de universalidade e igualdade, sob a diretriz da integralidade, a fim de reforçar o direito da população à saúde.
Para gerir essa estrutura, o SUS conta com a participação dos três âmbitos do Estado federativo brasileiro: União, estados e municípios – sendo concebido como uma rede regionalizada e hierarquizada. Isso significa que a oferta dos serviços é garantida pelo reconhecimento da interdependência entre municípios e níveis de governo, ou seja, a União e os estados compartilham com os municípios as responsabilidades de assegurar o direito constitucional do acesso à saúde no país. A Constituição confere aos entes da Federação autonomia político-administrativa, mas estabelece, ao mesmo tempo, a necessidade de atuação conjunta e coordenada para a implementação da política de saúde.
Nesse sentido, há um grande desafio de coordenação dos esforços na Federação – especialmente pela singularidade da extensão e grau de autonomia do modelo federativo brasileiro. Composta pela União, 26 estados, o Distrito Federal e por 5.568 municípios, recai sobre os três níveis de governo a exigência de expressivo empenho no gerenciamento de suas ações concomitantes na implementação e funcionamento do sistema de saúde. Isso porque, embora existam diretrizes de descentralização, os entes federativos devem atuar de forma complementar, não sendo absolutamente autônomos para decidir políticas de saúde em seu território – considerando que, se possível fosse, o Brasil teria 5.569 sistemas de saúde (total de entes federativos) em vez de um único modelo.
O sistema integrado, portanto, permite à Federação compartilhar princípios e diretrizes que sejam capazes de orientar a prestação de serviços públicos de saúde a toda a população brasileira.
Os princípios e o funcionamento do SUS
Construído em cima de um modelo federativo, o sistema do SUS atua de forma padronizada, ou seja, seus objetivos e funcionamento devem estar de acordo com um modelo nacional de saúde pública, sendo comuns em todo o país.
Além dos princípios doutrinários do SUS, como garantir o acesso à toda a sociedade, a busca pela redução de desigualdades no atendimento e a integração entre políticas públicas, e dos princípios organizacionais, como a descentralização e distribuição de poderes e responsabilidades entre os entes federativos, o SUS também foi desenvolvido com uma hierarquização de seus serviços.
A classificação desta hierarquia é definida pela complexidade do caso e é dividida em quatro níveis, sendo a atenção básica, que abarca atendimentos e ações de prevenção e recuperação do estado de saúde, contemplando vacinas, consultas, entre outros; atenção secundária, momento em que já houve identificação de uma doença e é necessário acompanhamento especializado; atenção terciária, que funciona para pacientes com casos mais graves e precisam de internações; e reabilitação, que engloba um período de alta do paciente, mas ainda requer algum tipo de retorno médico.
A partir disso, o sistema definiu a criação de diferentes unidades para atendimento, sendo as principais os Postos de Saúde, Unidades Básicas de Saúde (UBS), Unidades de Pronto-Atendimento (UPA) e os hospitais. Além disso, o Sistema Único de Saúde também atua com procedimentos laboratoriais, institutos de pesquisas e serviços de distribuição de medicamentos gratuitos por meio do programa Farmácia Popular. Outros atendimentos, como o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), representam um grande avanço na criação de políticas públicas voltadas à saúde.
Dessa forma, a integração dos serviços de saúde no Brasil, por meio do SUS, permite que qualquer cidadão brasileiro tenha direito à saúde e não apenas no tratamento de doenças, uma vez que, ao prezar pela qualidade de vida, o sistema atua em conjunto com demais políticas públicas que promovam a redução da desigualdade regional e o desenvolvimento econômico.
Os desafios do SUS e a saúde pública no mundo
A Lei Orgânica da Saúde foi responsável por detalhar o funcionamento do SUS e por defender a ação conjunta entre os entes federativos, de modo que a saúde seja considerada um direito fundamental do cidadão e garantida de forma igualitária e universal por meio de políticas públicas.
Atualmente, estima-se que 75% dos brasileiros dependem exclusivamente do SUS, enquanto o restante da população utiliza a saúde privada – no entanto, o cidadão que opta pelo plano privado ainda tem direito ao sistema de saúde público.
Embora o número de dependentes do SUS seja alto e tenha conquistado inúmeros avanços desde a criação, seus serviços ainda não são capazes de atender a população com a qualidade e eficiência desejadas. Uma das razões para isso é o fato de o sistema ser subfinanciado e ter tido, ao longo dos anos, cada vez menos recursos alocados. Outros agravantes, como a Proposta de Emenda à Constituição 214/16, que limita os gastos públicos para a saúde ao valor do ano anterior, corrigido pela inflação, impedem a evolução do sistema. As falhas na gestão como um todo, incluindo questões relativas à corrupção, contribuem para a precariedade do SUS, fazendo com que pacientes esperem por horas para serem atendidos, encontrem hospitais sem leitos suficientes e enfrentem grandes filas para consultas e tratamentos.
Segundo dados do Banco Mundial de 2017, a despesa pública com saúde no Brasil representa 48,2% contra uma média de 73,4% dos países que integram a Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE). Comparado a países com condições econômicas semelhantes, o Brasil está acima da média entre países do BRICS (Brasil, Rússia, China, Índia e África do Sul).
Apesar disso, o sistema brasileiro ainda é considerado referência em termos de gratuidade e variedade dos serviços quando comparado com outros países no mundo – sendo o único país com mais de 200 milhões de habitantes a ter um sistema de saúde com atendimento integral para toda a sociedade.
Nos Estados Unidos, por exemplo, não há um sistema universal de saúde e é preciso pagar para ser atendido ou para conseguir medicamentos. Nos hospitais, o cidadão não recebe atendimento se não tiver plano de saúde privado. O governo americano subsidia planos de saúde para alguns grupos específicos, como é o caso de idosos e pessoas de baixa renda, mas, mesmo para estes grupos, o atendimento e remédios não são gratuitos. A China segue um modelo parecido: não há gratuidade no sistema público de saúde. O seguro público é financiado por empregados, empregadores e pelo governo e, além de ajudar a financiar, os cidadãos precisam pagar taxas pelos atendimentos e medicações.
Já quanto aos países que possuem um sistema de saúde público e universal, como Reino Unido, Dinamarca, Suécia, Canadá, Portugal, Espanha e Cuba, nenhum possui população acima de 100 milhões. Dessa forma, embora o Brasil ainda enfrente dificuldades quanto a gestão do Sistema Único de Saúde – que traz à tona a desigualdade social e a pobreza e, com isso, fomente a necessidade de políticas públicas que possam beneficiar todas as camadas da sociedade – é inegável que o modelo brasileiro ainda é um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo.